様式第1号（第5条関係）

高齢者運転免許自主返納支援事業申請書

　　年　　月　　日

安芸高田市長　様
　
次のとおり交付を申請します。
住所	
安芸高田市	氏名	　（　　歳）	
		生年月日	明治・大正・昭和
　　　　　　　　年　　月　　日生	
		電話番号		

希望する支援の内容
種　　　別		数量	金額	
お太助バス・お太助ワゴン
もやい便・トロッコ便　　　共通回数券(11枚綴)	千円綴	冊	円	
	3千円綴	冊	円	
	5千円綴	冊	円	
合　　　計	円	
注）希望の支援内容については、合計金額が1万円の範囲で記載すること。

＊添付書類
1　「申請による運転免許の取消通知書」の写し