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指定給水装置工事事業者(指定工事店)各種申請様式

申請書類様式について

給水装置工事申込関係書類

提出書類

(1)水道等申込書

Wordファイル (100.2 KB) PDFファイル (40.8 KB)

 

(2)給水装置工事申込書

Wordファイル (96.1 KB) PDFファイル (37.5 KB)

 

(3)給水装置工事申込書使用材料表

Excelファイル (17.1 KB) PDFファイル (30.2 KB)

 

新規申請

提出書類
(1) 様式第1号 指定給水装置工事事業者指定申請書(第18条関係)

Wordファイル (18.6 KB) PDFファイル (35.1 KB)


(2) 様式第2号 誓約書(第18条及び第34条関係)

Wordファイル (15.5 KB) PDFファイル (25.2 KB)


(3) 様式第3号 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書(第22条関係)

Wordファイル (17.3 KB) PDFファイル (27.9 KB)


(4) 別表 機械器具調書 (18条関係)

Wordファイル (15.6 KB) PDFファイル (21.1 KB)


(5) 法人にあっては定款又は寄付行為及び登記簿謄本、個人にあっては住民票の写し


(6) 給水装置工事主任技術者免状の写し


(7) 工事経歴書


(8) 印鑑証明書


◯指定給水装置工事事業者の指定手数料 10,000 円

 

変更申請

事業者の変更の場合(社名・代表者・住所)

提出書類
(1) 様式第10号 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書(第34条関係)

Wordファイル (16.1 KB) PDFファイル (24.3 KB)

 

(2) 様式第2号 誓約書(第34条関係)※代表者変更時のみ必要

Wordファイル (15.5 KB) PDFファイル (25.2 KB)

 

(3) 法人にあっては定款又は寄付行為及び登記簿謄本、個人にあっては住民票の写し

 

(4) 印鑑証明書 ※社名変更時のみ必要

 

(5) 交付済みの指定給水装置工事事業者証 ※新しい事業者証を再交付します

 

技術者の変更の場合(選任・解任)

提出書類
(1) 様式第3号 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書(第22条関係)

Wordファイル (17.3 KB) PDFファイル (27.9 KB)


(2) 給水装置工事主任技術者免状の写し ※選任時のみ必要。

 

事業の休止・廃止・再開申請

提出書類
(1) 様式第11号 指定給水装置工事事業者 休止・廃止・再開 届出書(第35条関係)

Wordファイル (16.2 KB) PDFファイル (22.3 KB)


建設部 上下水道課
〒731-0592 広島県安芸高田市吉田町吉田791番地
TEL 0826-47-1203 FAX 0826-47-1206

アクセス数:2796

安芸高田市役所
所在地:〒731-0592 広島県安芸高田市吉田町吉田791番地 [地図] 電話:0826-42-2111(代) FAX:0826-42-4376
開庁時間:月曜日~金曜日 午前8時30分~午後5時15分(祝日、12月29日~1月3日を除く)