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介護保険 各種様式集

各種手続きの際には、様式をダウンロードしてご使用ください。
※介護予防・日常生活支援総合事業による介護予防ケアマネジメント依頼届出書様式(介護予防サービス計画作成依頼届出書と兼用)を追加しました。

※各種申請書類に使用する個人番号(マイナンバー)について

 

■ 要介護認定関係
 介護保険のサービスを受けるためには、サービスを受けられる状態かどうかの認定(要介護認定・要支援認定)を受けることが必要です。


 初めて要介護認定の申請をされる方はこちらの申請書で申請してください。(要支援の認定を受けている方が要介護の認定を求めて申請する場合、要介護の認定を受けている方が要支援の認定を求めて申請をする場合もこちらの申請書になります。)

介護保険要介護等認定 新規申請書【PDF】 (152.7 KB)

介護保険要介護等認定 新規申請書(記入例)【PDF】 (216.6 KB)
 

 すでに受けている要介護認定の更新をされる場合、こちらの申請書で申請してください

介護保険要介護等認定 更新申請書【PDF】 (168.9 KB)

介護保険要介護等認定 更新申請書(記入例)【PDF】 (217.7 KB)


 要介護認定を受けておられる方が状態の変化等により、要介護認定区分の変更を求めて申請される場合、こちらの申請書で申請してください。

介護保険要介護等認定 区分変更申請書【PDF】 (167.8 KB)

介護保険要介護等認定 区分変更申請書(記入例)【PDF】 (219.0 KB)

 要介護認定の申請を取下げる場合、こちらの届出書で届出してください。

介護保険要介護等認定 申請取下げ届出書【PDF】 (114.4 KB)
 
 要介護認定の認定を取り消す場合、こちらの申請書で申請してください。

介護保険要介護等認定 取消申請書【PDF】 (72.3 KB)

■ サービス関係
 要介護認定を受けた方が居宅サービスを利用するためには居宅サービス計画を作成する必要があります。この作成を事業所に依頼した場合には、届出書を提出してください。

 新規または要支援から更新により要介護1〜5の認定を受けた方は、 居宅介護支援事業所 を選んで、こちらの届出書を提出してください。 

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【PDF】 (112.0 KB)

 

 新規または要介護から更新により要支援1・2ならびに総合事業対象者となった方は、 安芸高田市地域包括支援センター にご相談のうえ、こちらの届出書を提出してください。(介護予防ケアマネジメント依頼届出書兼用)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (117.6 KB)

 小規模多機能型居宅介護支援事業所でサービスを受けられる方は、こちらの届出書を提出してください。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型用)【PDF】 (133.8 KB)
 

■ 要介護認定等情報提供申請書(事業者向け)
 介護保険のサービス計画の作成に要介護認定等に関する情報(認定調査票・主治医意見書等)の提供が必要な場合は、下記の申請書により申請を行ってください。
※申請は郵送でも結構です。その場合は、「〒731-0592広島県安芸高田市吉田町吉田791番地 安芸高田市高齢者福祉課介護保険係宛」にお送りください。また、郵送での提供を希望される場合は、返信用封筒(送付先の住所及び事業者名を記入し切手を貼付したもの)を添付してください。
(1)申請書
○要介護等認定申請時に被保険者の同意を得ている場合

要介護認定等情報提供申請書(様式第1号)【WORD】 (41.5 KB)
○要介護等の認定申請時に被保険者の同意を得ていない場合

要介護認定等情報提供申請書(様式第2号)【WORD】 (42.0 KB)
※同意の有無については、あらかじめ高齢者福祉課介護保険係(0826−42−5618)に確認を行ってください。
(2)手数料
 コピー代:1枚当たり10円
 郵送料:実費(返信用封筒の添付がない場合)
 ※提供時に手数料の納付書を同封しますので指定金融機関で納付してください。


■ 支給申請
(1)住宅改修費

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書〈償還払用〉【PDF】 (101.6 KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修理由書【EXCEL】 (47.0 KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修承諾書【WORD】 (33.0 KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修写真台紙【EXCEL】 (22.5 KB)
介護保険住宅改修工事費内訳書-記入例【WORD】 (34.5 KB)

介護保険住宅改修完了届【WORD】 (26.0 KB)
 

※次のいずれにも該当する方は、介護保険の住宅改修の対象となる工事費用(上限金額は20万円まで)について、被保険者の方から施工事業者に1割を支払い、残りの9割分については市から施工事業者へ支払う方法(受領委任払)による申請を行うことができます。
 1.介護保険料を滞納していない方
 2.給付制限を受けていない方
 3.要介護又は要支援の認定を受けている方
 4.医療機関に入院中又は介護保険施設に入所中でない方
 5.一時的な資金の捻出が困難であり、受領委任払によらなければ住宅改修ができない方

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書〈受領委任払用〉【PDF】※ (106.0 KB)

介護保険居宅介護(介護予防)給付費等請求書兼受領委任状〈受領委任払用〉【PDF】※ (38.5 KB)

(2)福祉用具購入費

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書【PDF】 (100.8 KB)


(3)共通

介護保険居宅介護(介護予防)給付費等請求書【WORD】 (37.5 KB)

口座使用承諾書【WORD】 (31.5 KB)

■ その他

介護保険負担限度額認定申請書.pdf (348.9 KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書【PDF】 (77.1 KB)

介護保険各種減額認定証等再交付申請書【PDF】 (93.8 KB)

介護保険関係書類送付先変更届出書【PDF】 (99.2 KB)

 

■ その他(事業者向け)

軽度者に対する福祉用具貸与に係る要否確認願い.pdf (99.2 KB)

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る医学的所見について.pdf (158.1 KB)

介護給付費過誤申出書【WORD】 (73.5 KB)

介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡表【WORD】 (35.5 KB)

Icon介護保険サービス提供における事故発生報告書 【EXCEL】(17.0 KB)


■ 認定調査委託関係(事業者向け)
Icon要介護認定調査委託料請求書【WORD】 (38.0 KB)

要介護認定訪問調査実施報告書【WORD】 (49.0 KB)

要介護認定調査に従事する者の名簿【WORD】 (74.0 KB)

認定調査票(特記事項)入力様式【WORD】 (396.0 KB)
※対象者番号(被保険者番号)及び調査日については、入力できませんので直接記入してください。

■ 主治医意見書関係(医療機関向け)

主治医意見書記入の手引き (283.4 KB)

主治医意見書作成料請求書及び請求明細(計算式あり)【EXCEL】.xls.xls (104.5 KB)

主治医意見書作成料請求書及び請求明細(計算式なし)【EXCEL】.xls.xls (97.0 KB)

※請求書に明細を添付してご請求ください。


福祉保健部 保険医療課 医療保険年金係
〒731-0592 広島県安芸高田市吉田町吉田791番地
TEL 0826-42-5619 FAX 0826-42-2130
福祉保健部 保険医療課 介護保険係
〒731-0592 広島県安芸高田市吉田町吉田791番地
TEL 0826-42-5618 FAX 0826-42-2130

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安芸高田市役所
所在地:〒731-0592 広島県安芸高田市吉田町吉田791番地 [地図] 電話:0826-42-2111(代) FAX:0826-42-4376
開庁時間:月曜日~金曜日 午前8時30分~午後5時15分(祝日、12月29日~1月3日を除く)